Coluna

 

Luis Hornstein


En el inicio de mi formación profesional fui becado para trabajar en el Suicide Prevención Center de Los Ángeles. Centro pionero en el abordaje de la prevención y tratamiento del suicidio que desarrolló la autopsia psicológica (que estudia los seis últimos meses de los suicidas “exitosos”). Mediante un extenso estudio epidemiológico elaboraron un cuestionario que permitía diagnosticar con cierta precisión el riesgo suicida. A mi vuelta a Buenos Aires coordiné durante años la atención telefónica del Centro de Asistencia al Suicida (CAS). Desde entonces seguí con atención las cifras que evidencian el incremento de suicidios. En el texto siguiente pretendo difundir ciertos elementos que contribuyan a su comprensión clínica. El estigma en torno al suicidio disuade de buscar ayuda a personas que piensan en quitarse la vida o han tratado de hacerlo. La prevención del suicidio no se ha abordado apropiadamente debido al tabú existente. 
Si bien el vínculo entre el suicidio y los trastornos mentales está bien documentado muchos suicidios se producen impulsivamente en momentos de crisis que menoscaban la capacidad para afrontar las tensiones de la vida, tales como los problemas financieros, las rupturas de relaciones o las enfermedades crónicas. 
En una revisión de lo acaecido en 201 países publicada por la OMS en 2015 puede apreciarse cómo aproximadamente 808.000 personas se suicidan al año cantidad similar a la de personas fallecidas en accidentes de tránsito (856.000) y superior a la de muertes causadas por los conflictos bélicos (322.000). Entre 10 y 20 millones de personas intentan suicidarse cada año. En los Estados Unidos alguien se suicida cada diecisiete minutos. En 1995 murieron más jóvenes por suicidio que por sida, cáncer, apoplejía, neumonía, influenza, defectos congénitos y enfermedades cardíacas sumadas. Algunos autores estiman aproximadamente 23 intentos por cada suicidio consumado. 
El proceso suicida suele atravesar tres fases: 
a) Aparición de la idea suicida. Sucede ante una situación conflictiva o un estado de humor deprimido o ansiedad. b) La fase de duda, que es de duración variable. El individuo pasa de la idea a la posibilidad de llevar a cabo la idea. c) En la fase de decisión tienen lugar los preparativos para pasar al acto. 
Múltiples motivaciones pueden llevar a un intento de suicidio. Entre las más frecuentes encontramos: 1. Desesperación por no alcanzar ciertas metas u objetivos lo que se vive como un fracaso. 2. Conducta de huida como vía de escape ante ciertas situaciones. 3. Una forma de llamar la atención. 4. El vivir es penoso, doloroso e irresistible, viéndose en el suicidio la única forma de solución. Es típico de las depresiones graves. 5. La soledad y el aislamiento es un motivo frecuente en personas de edad avanzada.
Además de describir los factores sociales implicados en el suicidio, los estudios epidemiológicos han demostrado que casi el 50% están afectados por una forma u otra de depresión. Un porcentaje se dan en personas que han sufrido la pérdida de un ser querido, un desastre económico o una pérdida de estatus social. Existe una alta incidencia de suicidios en pacientes con enfermedades terminales (5% del total). Aproximadamente el 10% de los pacientes con esquizofrenia consuma el suicidio. La incidencia de suicidios consumados en los pacientes borderline es del 3 al 8%. 
Los intentos son más frecuentes en las mujeres, mientras que la consumación es más probable en los varones. Las tentativas son más frecuentes en los jóvenes (con menos de 35 años), mientras que la consumación es más frecuente en personas mayores de 65 años. 
Los trastornos fronterizos así como el abuso o adicción a sustancias psicoactivas, incluyendo el alcohol, favorecen la conducta suicida. Las situaciones conflictivas de pareja o familiares, los duelos, el aislamiento social, la pérdida del status socioeconómico, aumentan el riesgo suicida. 
En las fantasías de suicidio coexisten ciertos factores; a) sentimientos de desesperanza o impulsividad elevada; b) trastorno psiquiátrico y c) acontecimientos vitales. Dos elementos centrales son la desesperanza y la desesperación. Sin ser específicas de las depresiones pueden acompañar a otros síndromes: esquizofrenia, trastornos de ansiedad y enfermedades médicas. Así como la vergüenza y la humillación son factores que en ocasiones subyacen al suicidio. 
Los problemas económicos son el principal factor para el grupo con edades comprendidas entre los 40 y los 65 años. En pacientes con más de 65 años, las enfermedades desempeñan un papel protagónico y es el factor mas frecuente en los mayores de 80 años. 
La tasa de suicidios aumenta en pacientes mayores de 65 años. Inciden factores como el aislamiento social, la pérdida del cónyuge, la inestabilidad económica y el tratamiento inadecuado de las depresiones. Las características de esta población, incluyendo la depresión enmascarada (múltiples quejas somáticas o temores sin fundamento de padecer una enfermedad somática) y la seudodemencia (disminución ficticia de la capacidad cognitiva por un trastorno depresivo primario) hacen que muchas veces la depresión pase inadvertida. 
La manera más eficaz de prevenir la conducta suicida es la detección precoz de la depresión, instaurando un tratamiento adecuado, valorando el potencial suicida del paciente y si éste es elevado, tomando medidas de contención como la internación psiquiátrica o domiciliaria. 
Suicidio y depresiones 
Las depresiones constituyen la categoría diagnóstica más frecuente entre las personas que se suicidan. Aproximadamente el 15% de los pacientes acabará consumando el suicidio. La más alta incidencia de suicidios se presenta en trastorno depresivo mayor así como en la fase depresiva de la forma bipolar. 
Si aproximadamente el 15% de los pacientes depresivos cometen suicidio, la convierte en una de las enfermedades más letales. Hay abundante evidencia clínica de que la tasa de suicidios de la población que recibe tratamiento es inferior al 15%. El trastorno depresivo mayor tiene un riesgo de suicidio 20 veces mayor al de la población general, así como los pacientes bipolares tipo I tienen un riesgo 15 veces mayor. 
Suicidio y dependencia de sustancias 
La dependencia de sustancias (alcohol o drogas) aumenta hasta cinco veces el riesgo de suicidio. Después de las depresiones, la dependencia de sustancias constituye el diagnóstico más frecuente en las personas que cometen suicidio. 
El trastorno depresivo y el abuso de sustancias constituyen una combinación especialmente letal. Además del riesgo de suicidio que comporta la dependencia del alcohol, la intoxicación alcohólica aguda lo aumenta. Además, la desinhibición y la escasa capacidad de juicio asociadas al estado de intoxicación pueden provocar comportamientos de alto riesgo, como accidentes de tránsito y sobredosis. 
Al confeccionar la historia clínica de un paciente, debe investigarse la presencia de un plan suicida, prestando especial atención a los pasos realizados para poner en práctica dicho plan, así como evaluar su potencial letal. Hay que valorar la disponibilidad de medios, desde el almacenamiento de medicación hasta el de armas de fuego. Debe preguntarse si el paciente ha realizado alguna acción específica para preparar su muerte, como la compra de un arma, hacer testamento o regalar objetos de valor. 
Recomendaciones de la OMS: prestar especial atención a los siguientes factores: 1.Ideación suicida (esporádica vs. persistente). 2. Determinación (el suicidio es una posibilidad o ya ha decidido firmemente suicidarse). 3. Plan suicida (cuanto más desarrollado esté el plan mayor es el riesgo; la disponibilidad de medios para el suicidio incrementa el riesgo). 4. Soledad (la falta de apoyo social y familiar incrementa el riesgo). 5. Alcohol (su consumo limita la capacidad de autocontrol del individuo y puede favorecer la conducta suicida). 6. Dificultades sociales (la marginación, el desempleo o la falta de expectativas incrementan el riesgo).
En nuestro país hay que agregar a las situaciones críticas que describe la OMS el maltrato social (especialmente a los jubilados), la pobreza creciente, la desocupación, el avance arrollador del narcotráfico y la no inclusión social. Todos estos factores locales incrementan en forma exponencial el riesgo de suicidio.

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